Вспомогательная неинвазивная вентиляция легких: вчера, сегодня, завтра.

Вспомогательная неинвазивная вентиляция легких: вчера, сегодня, завтра.

Юревич В.М., Москва

Целесообразность применения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при выраженных расстройствах дыхания различного происхождения, сопровождаемых дыхательной недостаточностью, не вызывает сомнений. Существует ряд клинических симптомов для определения степени дыхательной недостаточности, и тем не менее, нередко решается трудный вопрос: нужно ли начинать столь радикальное лечение, включая в его комплекс применение ИВЛ, или «можно еще подождать»? Решению о своевременном применении принудительной ИВЛ (CMV англ.) по, казалось бы, достаточным или, возможно, более расширенным показаниям, мешают ее побочные отрицательные эффекты: необходимость интубации трахеи или трахеостомии, с опасностью инфицирования и развития воспалительно-дегенеративных изменений слизистой оболочки дыхательных путей, постинтубационного стенотического ларинготрахеита и подсвязочного отека, нередкая необходимость медикаментозной депрессии дыхания, возникновение тяжелой для больного психологической травмы, а для персонала – трудности ухода и обслуживания пациента.

Проблему своевременного и адекватного начала респираторной поддержки решает применение вспомогательной неинвазивной вентиляции легких (ВНВЛ) (ACNIV) : вспомогательной потому, что она осуществляется при сохраненном дыхании больного, а неинвазивной потому, что при этом исключаются травмирующие («invasion» -лат. – «вторжение») способы подсоединения дыхательного контура респиратора к дыхательным путям пациента, такие, как интубация или трахеостомия, а синхронизация работы аппарата и больного достигается при полном исключении медикаментозного подавления собственного дыхания больного, что также является признаком неинвазивности процедуры.

Впервые в нашей стране этот метод был применен в конце шестидесятых годов прошлого века при лечении больных с бронхо-легочными заболеваниями, сопровождаемыми хронической легочной и дыхательной недостаточностью (В.М. Юревич с сотр., авт. свид. № 237347, 03, XII, 1968 г.).

Разумеется, технология выполнения метода ВНВЛ в то далекое время существенно отличалась от современной: для соединения респиратора с дыхательными путями применяли силиконовый мундштук-загубник, фланец которого располагается между губами и передними зубами больного. По сравнению с лицевыми масками того времени загубник имел ряд преимуществ: исключал неприятный контакт с кожей лица, не имел давящих креплений, допускал частую стерилизацию кипячением. С ним было легко обращаться: даже сам больной мог при необходимости оптимизировать положение загубника во рту. При дополнительном наложении носового зажима мундштук-загубник обеспечивал вполне удовлетворительную герметичность системы – одно из основных условий ВНВЛ. Для проведения ВНВЛ поначалу использовали отечественные аппараты группы РО («Респираторы объемные» РО-5, РО-6Р, РО-6Н). «Антиквариат музейный», как справедливо говорят сегодня! Но при этом не следует забывать, что на этом «антиквариате» развивалась и создалась отечественная анестезиология и реаниматология!

Разумеется, сегодняшняя технология проведения ВНВЛ несравнима с описанной выше: для контакта аппарата с пациентом используются лицевые или носовые маски специальной конструкции, и даже полностью герметичные вентиляционные шлемы «NIV», обеспечивающие пациенту особый комфорт. Технологический прогресс аппаратуры ИВЛ предоставляет широкую возможность выбора режимов как вспомогательной, так и принудительной (в ситуации АПНОЭ) вентиляции, развернутый мониторинг работы аппарата и состояния пациента, сигнализацию тревоги в случае АПНОЭ и при появлении утечек вдыхаемого газа с немедленным включением автоматической компенсации, способной перекрыть как временные, так и постоянные утечки, восстанавливая вентиляцию до необходимого уровня минутного объема.

Вентиляция, в случае АПНОЭ, - это резервная вентиляция (Apnea Ventilation, Back-up Ventilation-анг.), возможность которой следует предусматривать при проведении ВНВЛ. Немедленно после сигнала тревоги аппарат переключается на принудительную вентиляцию с управлением по объему и фиксированными параметрами. Указанная ситуация подтверждает справедливость замечания проф. К.М. Лебединского (2008 г.) о том, что неинвазивная вентиляция является не самостоятельным режимом респираторной поддержки, а только способом выполнения различных методов ИВЛ, как вспомогательных, так и принудительных: (APCMV), (CPAP/PSV/Apivea), (PC-CMV) и ряда других. Поэтому употребление ставшего столь привлекательным термина «неинвазивная вентиляция легких» без уточнения собственно метода ИВЛ – можно считать терминологической нелепостью.

Особо нелепым представляется «опус», когда автор, обнаружив неэффективность ВНВЛ, заявляет о необходимости отказа от «неинвазивной вентиляции» и перехода к «искусственной вентиляции» называя ее, сугубо по своему усмотрению, то «классической», то «стандартной!, то «обычной», а то и «традиционной» и т.п, игнорируя при этом неоспоримый факт,  что та «неинвазивная вентиляция», от которой было необходимо отказаться, выполнялась с участием компрессора и триггера аппарата ИВЛ и следовательно – по законам логики- - также была искусственной вентиляцией в ее вспомогательном варианте.

Отойдя от терминологических вопросов, следует признать, что вспомогательная неинвазивная вентиляция легких, как особый режим ИВЛ, является сегодня общепризнанным, рациональным и доступным методом профилактики и лечения дыхательных расстройств у больных, оперированных на органах грудной и брюшной полостей, при черепно-мозговых операциях, у пострадавших с тяжелыми травмами. У больных бронхо-легочными заболеваниями ВНВЛ обеспечивает коррекцию вентиляционной недостаточности, улучшение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов, снижение энергетических затрат на дыхание. При этом проводится методом, исключающим “инвазию”, что особенно значимо при необходимости проведения респираторной поддержки в домашних условиях, например, при терапии так называемого “синдрома сонного апноэ” (обструктивного апноэ сна).

И все же при столь тотальных преимуществах вспомогательной неинвазивной вентиляции не следует игнорировать существующие ограничения для ее применения. Прежде всего - это отсутствие у пациента сознания и его возможности кооперации с персоналом, тяжелая обструкция верхних дыхательных путей, серьезные нарушения гемодинамики, особенно с выраженными аритмиями, высокое интраабдоминальное давление, состояние после челюстно-лицевых операций, травмы или пороки развития лица. В последние годы в литературе стали появляться научные работы, в которых в результате исследований определялись факторы-предикторы эффективности и целесообразности применения ВНВЛ у различных категорий больных (Шацкова О.В. 2010 г.). На этом фоне вполне вероятно появление инструктивно-рекомендательного протокола о применении ВНВЛ.

В заключение данного обзора уделим внимание технике, обеспечивающей проведение ВНВЛ. При этом не станем тратить время читателей на информацию о давно применяемых при ВНВЛ респираторах (“Respironics’ V60”, “Breas’ PV 401”, “Taema Nestis”, “Nippy”, “Somnovent ST” и других), а познакомим с новейшими разработками аппаратов ИВЛ, обеспечивающих выполнение всех современных требований для проведения эффективной, безопасной, комфортной для больных, удобной для персонала процедуры ВНВЛ. 

Среди таковых – аппарат “Zephyros”, разработанный фирмой “Salvia” (Германия) преимущественно для проведения ВНВЛ у различных групп больных, в том числе у детей от одного (1) года, либо весом от 5 кг. Аппарат обеспечивает выбор любых современных способов соединения дыхательного контура с пациентом: носовые маски, лицевые (Fullface) маски, а также полностью герметичные шлемы(NIV), применение которых исключает как ряд ограничений к проведению ВНВЛ, так и некоторые отрицательные последствия,связанные с использованием масок.

Zephyzos – это система, регулируемая по времени, давлению и программно, использующая пусковое устройство (trigger по потоку), которое дает возможность спонтанного дыхания пациента через встроенный воздушный клапан даже в случае сбоя подачи газа, сохраняя тем самым безопасность пациента.  Аппарат обеспечивает постоянный поток в дыхательном контуре и спонтанное дыхание пациента во всех режимах вентиляции: “ByLevel/PSV”, “CPAP/PSV/Apnea”, “APRV”, “iRV”, “PSV” – с поддержкой спонтанного дыхания на нижнем уровне давления “ByLevel”, “High Flow”, “Cpap/High Flow”, и в ряде дополнительных режимов.

При ВНВЛ могут возникнуть утечки поступающего к больному газа. Для компенсации таких утечек аппарат оснащен специальной  системой автоматической компенсации утечек, компенсирующей как временные, так и постоянные утечки, перекрывая утечки объемом вплоть до 95% величины заданного объема вентиляции. Поскольку “Zephyros” наряду с неинвазивными режимами способен выполнять и инвазивные режимы вентиляции легких, он обладает важной функцией автоматической компенсации “сопротивления интубационной трубки”, возросшего, например, в результате уплотнения выделяемой больными бронхиальной слизи, во избежание чрезмерной дополнительной работы дыхания пациента.

В Россию аппарат “Zephyzos” поставляет голландская фирма “Medisize”, у которой эксклюзивным дистрибьютером продукции (аппарат “Zephyros”; а также “Booster" - усилитель функции тепловлагообмена барьерных фильтров и др.) на территории Р. Ф. является фирма “МедиКо”.

Вспомогательная неинвазивная вентиляция легких является приоритетным методом вентиляции не только в условиях стационарных палат интенсивной терапии и реанимации, послеоперационных палат и “палат пробуждения”. Этот метод также широко востребован и в нестационарных, порой в нестандартных условиях: при внутрибольничном перемещении пациентов, в домашних условиях (например, при лечении “сонного апноэ”, хронических бронхо-легочных заболеваний, требующих длительного применения респираторной терапии и т.д.). Для применения в перечисленных условиях аппарат должен обладать рядом дополнительных специфических конструктивных и функциональных особенностей. К числу немногочисленной группы подобных аппаратов относится современный портативный респиратор “Flight 60”, Израильской фирмы Flight Medical.

Следуя современным инновационным требованиям проведения ИВЛ, особенно в ситуациях, когда важен универсализм возможностей применения, респиратор  “Flight 60” обладает всеми необходимыми функциональными и конструктивными качествами для выполнения этих требований: встроенный унифицированный компрессор обеспечивает беспрецедентно долгую – до 12 часов – работу от батареи, аппарат предоставляет оптимальный выбор режимов принудительной и вспомогательной, в том числе неинвазивной, вентиляции с режимами ACMV, NPPV, SIMV, BIPAP/CPAP, PSV и др. и развитую систему тревог. В то же время аппарат “Flight 60” существенно увеличивает возможности управления вентиляцией и получения ценной информации: кроме одного триггера “по потоку” имеется также триггер “по давлению”, что расширяет диапазон выбора и проведения режимов вспомогательной вентиляции. Также имеется возможность управления временем нарастания давления при режиме PSV ( 5 уровней от 0,1 до 3 сек) и профилем скорости потока (прямоугольный/нисходящий), что оптимизирует качество вентиляции у различных категорий больных. Наличие возможности графического изображения не только временных разверток давления-потока-объема, но и петель “давление/объем” и “поток/объем” имеет очень важное диагностическое значение для расчета легочной растяжимости (compliance) и определения оптимального PEEP и PINSP, особенно при проведении так называемой процедуры “рекрутирования легочных альвеол”, а также для выявления симптома “auto PEEP”.

К числу дополнительных возможностей аппарата следует отнести достаточно низкий предел установки дыхательного объема – 0,03 л, что расширяет возможности применения респиратора у детей.

Конструкция аппарата ИВЛ Flight 60, его габариты, дизайн, интуитивно понятный интерфейс, пониженный уровень шума компрессора, обеспечивают возможность его комфортного как для пациентов, так и для персонала, применения в палатах интенсивной терапии, реанимации, послеоперационного пробуждения, при внутрибольничном перемещении пациентов, в домашних условиях, в машинах скорой помощи и в других нестандартных ситуациях.

Все, что было сказано выше представляет образ вспомогательной неинвазивной вентиляции “вчера, сегодня и завтра”.